Ketogeen dieet? Enthousiasme overschreeuwt bewijs

Ik hoor de laatste tijd veel over keto. Is dat niet wat voor mij?

Waarom zou je het ketogeen dieet willen volgen?

Lekker snel afvallen en het is gezond! Ik ken zelfs iemand die zijn diabetes ermee heeft omgekeerd.

Ik snap wat je bedoelt. Het ketogeen dieet heeft onlangs veel aandacht gekregen vanwege de succesverhalen van mensen die kampen met overgewicht en type 2 diabetes.

En zonder hongergevoel.

Het ketogeen dieet lijkt inderdaad de eetlust te remmen. Daarom zou een ketogeen dieet makkelijker vol te houden zijn dan een dieet met weinig vet en veel koolhydraten.

Ja, precies! Keto werkt!

Nou, let wel op. Het enthousiasme voor de potentiële voordelen van het ketogeen dieet overschreeuwen het huidige bewijsmateriaal.

Wat bedoel je?

Er zijn inderdaad mensen die mooie successen hebben geboekt met het ketogeen dieet, maar de vraag is wat nu precies tot dat succes heeft geleid.

Simpel toch? Ze zijn keto gaan doen.

Exact. Ze zijn iets anders gaan doen dan wat ze deden. Ze hebben ook iets gelaten, misschien zijn ze wel gestopt met het veelvuldig eten van patat met mayo of gestopt met het drinken van frisdrank. Dat soort dingen dragen zeker positief bij aan je gezondheid, maar dat is niet specifiek voor het ketogeen dieet. De vraag is dus wat nu precies tot het veel gehoorde succes leidt.

Maar ik zie het zelfs diëtisten promoten.

Dat zie ik inderdaad ook gebeuren. Hoewel de verleiding groot is om een mogelijk nieuwe aanpak aan te bevelen voor anders moeilijk behandelbare ziekten, is het belangrijk om ook naar de mogelijke risico’s, voordelen en toepasbaarheid van het ketogeen dieet te kijken. Ik ben graag voorzichtig als het gaat om een hype. Elk voordeel heeft namelijk ook zijn nadeel, zou Cruijf gezegd hebben. Wees voorzichtig, want vaak hoor je alleen de succesverhalen.

Wat zouden dan nadelen zijn van het ketogeen dieet?

Laten we beginnen met wat het ketogeen dieet is. Het ketogeen dieet of keto-dieet werd ineens populair na een recente reeks andere koolhydraatarme diëten, zoals Paleo en het Atkins dieet.

Het ketogeen dieet is toch ook koolhydraatarm?

Jawel, maar het ketogeen dieet is toch net iets anders dan andere koolhydraatarme diëten. Volgens de definitie van het koolhydraatarme dieet is het advies om niet meer dan 100 gram koolhydraten per dag te nuttigen (minder dan 20% van de geconsumeerde calorieën). In het geval van een ketogeen dieet wordt er geadviseerd om nagenoeg alle koolhydraten te vermijden en vervolgens veel vet te consumeren (meestal meer dan 70% van de geconsumeerde calorieën). Een ketogeen dieet is dus strenger in de koolhydraatbeperking en schrijft juist weinig eiwit voor (een te hoge eiwitinname voorkomt dat mensen in ketose komen). Uiteindelijk gaat je lichaam over op de productie van ketonen.

Wat zijn ketonen?

In normale omstandigheden wordt glucose gebruikt als brandstof voor de hersenen. Indien er onvoldoende glucose beschikbaar is, gaat je lichaam ketonen produceren en worden deze ingezet als alternatieve energiebron.

Ah, vandaar dus de naam ketogeen dieet.

Precies. Ook de populariteit is wel verklaarbaar. De hype rondom koolhydraatarme voeding komt als tegenhanger op het falen van het vetarm dieet. Dat is ook wel te begrijpen. Het waarschuwen voor vet heeft namelijk niet geholpen om de obesitas-epidemie en de bijbehorende toename van type 2 diabetes tegen te gaan.

Ja, precies. Het probleem was niet vet, suiker is het probleem!

Dit enthousiasme is wel wat onterecht. Alleen al vanwege het feit dat het moderne Westerse dieet in de praktijk helemaal niet vetarm is. Het advies om op te letten met vet is nagenoeg niet opgevolgd. We zijn helemaal niet veel minder vet gaan nuttigen en vervolgens wel meer suiker. Met dank aan onder andere 0% vet troep die de industrie is gaan produceren. Daarbij is ook de term “vet” een generalisatie. Het advies was, en is nog steeds, om verzadigd vet met mate te consumeren. Kortom, misverstanden alom en zo zijn we van de regen in de drup beland.

Het ketogeen dieet is wel veel effectiever dan andere diëten, toch?

Dat is nog maar de vraag. In een meta-analyse van 13 onderzoeken die langer dan een jaar duurden, ontdekten de onderzoekers dat het ketogeen dieet werd geassocieerd met minder dan een kilogram extra gewichtsverlies ten opzichte van diëten met een hoog koolhydraatgehalte en een laag vetgehalte [1]. Dit verschil, hoewel statistisch significant, is mogelijk in de praktijk niet significant.

Tsja, een kilo is inderdaad geen groot verschil…

Er is nog meer. Uit een meta-analyse van 32 gecontroleerde voedingsstudies bleek namelijk dat het energieverbruik en vetverlies net ietsjes groter was bij vetarme diëten vergeleken met het ketogeen dieet [2].

Huh? Kun je afvallen als je veel koolhydraten eet?

Jazeker. Elk dieet resulteert in gewichtsverlies als je de totale calorie-inname vermindert. Het ketogene dieet, wanneer je het inzet om af te vallen, is daarin niet anders. Je beperkt, mogelijk onbewust, de totale calorie-inname. Interessant blijft de vraag of het ketogeen dieet een duurzame oplossing is en of het de gezondheid op lange termijn bevordert.

Wat zegt de wetenschap daarover?

Er zijn (nog) geen studies die hebben gekeken naar het ketogeen dieet in combinatie met bijvoorbeeld hart- en vaatziekten of vroegtijdig overlijden. Er zijn wel observatiestudies in de bredere literatuur over voedingsgewoonten met een laag koolhydraatgehalte. Die zien echter een link met verhoogde sterfte door allerlei oorzaken [3].

Oei… Dat klinkt niet best.

Nope.

Maar hoe zit het met de rol van een ketogeen dieet bij de behandeling van type 2 diabetes?

Terechte vraag. Hier wordt het ketogeen dieet af en toe ingezet en met goede resultaten op korte termijn.

Dat dus wel?

Ja, zo zie je bijvoorbeeld een goede onderzoek naar het ketogeen dieet bij personen met type 2 diabetes. Deze vertoonde een verbetering van de HbA1c-waarde (een soort gemiddelde van de bloedsuikerspiegel in de voorafgaande weken) na 1 jaar in de groep die het ketogeen dieet volgde [4].

Dus ketogeen werkt wél voor mensen met diabetes?

Niet zo snel. Deze bevindingen moeten echter met de nodige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd. Er zijn allerlei andere zaken die van invloed kunnen zijn op de resultaten. De groep die het ketogeen dieet volgde was ‘zelf-geselecteerd’ en ze kregen intensieve technologische en gedragsmatige ondersteuning. Deze ondersteuning werd niet aan de controlegroep aangeboden. Dat is nogal een verschil.

Zijn er geen andere studies dan?

Jawel, maar langetermijnstudies (≥ 1 jaar), met een controlegroep, vertellen een ander verhaal. Een meta-analyse, op basis van verschillende van dit soort studies, waarin het ketogeen dieet werd vergeleken met vetarme diëten voor gewichtsverlies, rapporteerde geen verschil bij personen met type 2 diabetes [1].

Maar koolhydraten verstoren toch de bloedsuikerspiegel?

Dat kunnen koolhydraten inderdaad doen. Maar, type 2-diabetes wordt vooral gekenmerkt door koolhydraatintolerantie vanwege insulineresistentie. Beperking van koolhydraten (zoals in het ketogene dieet) kan tijdelijk de bloedsuikerwaarden verbeteren en zorgen voor gewichtsverlies. Dit laatste is met name belangrijk. Gewichtsverlies, op wat voor manier dan ook, kan de insulineresistentie verbeteren.

Dus afvallen zorgde voor het positieve effect?

Er is weinig of geen bewijs dat ketogeen diëten specifiek koolhydraatintolerantie verbeteren, onafhankelijk van gewichtsverlies. Dit in tegenstelling tot andere voedingsbenaderingen, waarbij de bloedsuikerwaarden verbeteren ondanks de consumptie van gezonde koolhydraatrijke voedingsmiddelen, zoals peulvruchten, volle granen en fruit, zelfs bij afwezigheid van gewichtsverlies.

Dit vind ik lastig te begrijpen.

Denk aan een bad dat overstroomt (te hoge bloedsuiker) met water (koolhydraten), doordat het afvoerputje verstopt zit (glucose uit het bloed niet goed kunnen opnemen). Een oplossing is dan de kraan dichtdraaien (koolhydraten schrappen). Probleem opgelost, toch? Of niet? Nee, want het afvoerputje zit namelijk nog steeds verstopt. Het symptoom (hoge bloedsuiker) is verholpen, maar de oorzaak (insulineresistentie) is niet weg.

Maar ook andere bloedwaardes verbeteren toch?

Het ketogeen dieet wordt inderdaad ook geroemd vanwege de gunstige effecten op risicofactoren voor hart- en vaatziekten. Er zijn echter aanwijzingen dat bijvoorbeeld LDL-waardes (LDL is het slechte cholesterol) mogelijk niet verbetert, of zelfs aanzienlijk toeneemt, met een ketogeen dieet. Zelfs ondanks gewichtsverlies [5].

Dat LDL wat stijgt maakt toch niet uit, want HDL stijgt ook.

Hoewel er een gelijktijdige toename van het HDL (het goede cholesterol) kan zijn met een ketogeen dieet, blijkt dat geen beschermende werking te hebben. Dit zien ze terug in verschillende interventies waarbij ze het HDL te verhogen. Dat zorgde niet voor een vermindering van het aantal hart- en vaatziekten.

Zie ook het uitgebreide artikel Cholesterol mythe ontmaskerd? op deze site.

Dan zet ik het ketogeen dieet alleen maar tijdelijk in om snel af te vallen en dan ga ik erna wel weer gewoon eten.

Dat zou je kunnen doen. Maar let wel, er kleven nog meer mogelijke nadelige gevolgen aan het ketogeen dieet. Een overzicht van de literatuur over het ketogeen dieet, waar het werd ingezet als behandeling van epilepsie bij kinderen, onthult meerdere nadelige effecten [6,7].

Zoals?

Als eerste de relatief goedaardige, maar hinderlijke “keto-griep”.

Keto-griep?

Ja, dat is een periode van vermoeidheid, zwakte en maag- en darmklachten. Er worden ook klachten gerapporteerd zoals constipatie (verstopping), halitose (adem ruikt naar aceton), spierkrampen, hoofdpijn, diarree, etc.

Dat is slechts een periode, daar kom ik wel overheen.

Er worden ook nog minder gebruikelijke, maar echt serieus gevaarlijke bijwerking, op lange termijn gezien. Het grootste risico van het ketogeen dieet wordt misschien wel het meest over het hoofd gezien en dat is de alternatieve prijs van het niet eten van vezelrijke, ongeraffineerde koolhydraten.

Huh? Koolhydraten zijn toch juist slecht?

Hiermee worden niet de geraffineerde koolhydraten bedoeld, zoals bijvoorbeeld wit/bruinbrood, witte paste, frisdrank, vruchtensap, snoep, etc. Geraffineerde koolhydraten kun je inderdaad beter vermijden. Hier worden de ongeraffineerde producten bedoeld, zoals volkorengranen, fruit en peulvruchten. Deze behoren tot de meest gezondheidsbevorderende voedingsmiddelen ter wereld. Deze ongeraffineerde koolhydraten zijn zeker niet verantwoordelijk voor de epidemieën van type 2-diabetes of obesitas. Het vermijden ervan kan zelfs schadelijk zijn.

Geen ongeraffineerde koolhydraten eten kan schadelijk zijn?

Ja. In een systematische review en meta-analyse van 45 prospectieve studies, vonden de onderzoekers dat de inname van volkorenproducten werd geassocieerd met een dosisafhankelijke vermindering van het risico op coronaire hartziekten, hart- en vaatziekten, totale kanker en sterfte door alle oorzaken [8].

Uhm… sorry, wat?

Kies voor volkoren, dat is wel gezond.

Oh, okay. En hoe zit het dan met fruit en peulvruchten?

Vergelijkbare resultaten worden ook gezien bij fruit en peulvruchten. Kijk, alle deskundigen zijn het erover eens dat sterk bewerkte, geraffineerde voedingsmiddelen die rijk zijn aan geraffineerde koolhydraten wél moeten worden vermeden.

Aha! Koolhydraten zijn dus niet slecht, maar geraffineerde koolhydraten moet je vermijden.

Exact. Te vaak vergeet men dit onderscheid te maken. Als je geen onderscheid maakt tussen geraffineerde en ongeraffineerde koolhydraten en dus beide uitsluit, dan sluit je ook de talrijke gezondheidsvoordelen van ongeraffineerde koolhydraten uit.

Dat gebeurt wel bij het ketogeen dieet…

Precies. Kijk je naar de risico’s van het ketogeen dieet, dan wordt het duidelijk waarom de meeste, zo niet alle bevolkingen voldoende koolhydraten binnenkrijgen om chronische ketose te voorkomen.

Maar de Eskimo’s die…

Ho, stop. Het gaat hier om een populaire misvatting rondom de Inuit (Eskimo’s). De Inuit die van oudsher op een dieet van minimale koolhydraten hebben geleefd, zijn genetisch aangepast aan hun omgeving. Zo beschermen ze zich mogelijk tegen de overproductie van ketonen [9]. Die mutatie heeft waarschijnlijk een metabolisch voordeel opgeleverd in de omgang met hun traditionele vetrijke dieet. Hoewel de exacte reden voor de genetische mutatie niet bekend is, kan het een overlevingsvoordeel hebben opgeleverd door de ketonproductie te minimaliseren.

Dat vertellen ze er niet bij als het over de Inuit gaat.

Je moet kunt ook veel breder kijken dan naar één volk dat de uitzondering op de regel is. Kijk je verder, dan zie je bijvoorbeeld juist weer dat sommige van de langstlevende populaties, de zogenaamde Blue Zone-gemeenschappen (bijvoorbeeld Griekenland, Japan), leven op een koolhydraatinname dat meer bedraagt dan 50% van de dagelijkse calorieën.

Geen keto dus?

Hoewel het ketogeen dieet veel aandacht heeft gekregen door de dieetbehandeling van chronische ziekten zoals obesitas en type 2 diabetes, is het bewijs op lange termijn momenteel beperkt en zijn de potentiële risico’s van het dieet reëel. Artsen, diëtisten en volgers van het ketogeen dieet moeten scherp blijven als het gaat om de voordelen én de risico’s van het ketogeen dieet. Daarbij is het advies om niet de hype te volgen, maar goed blijven kijken naar het beschikbare bewijs.

Maar die succesverhalen dan?

Elk dieet kent succesverhalen. Het succes is echter eerder te danken aan de overeenkomsten van die verschillende diëten. Het succes ligt niet in hetgeen wat een dieet uniek maakt.

Wat adviseer je dan wel?

Kies iets wat bij jou past. Iets wat je vol kunt houden. Is het ketogeen dieet voor jou de ideale manier om af te vallen? Dan wegen, op korte termijn, de voordelen van het mogelijke bijkomstige gewichtsverlies misschien wel op tegen de nadelen. Kijk dan wel uit voor het jojo-effect. Verder zie ik het ketogeen dieet als een extreme vorm van symptoombestrijding en niet als een lange termijnoplossing. Wil je afvallen of je diabetes omkeren? Dan zou je ook gewoon voor een gezonde leefstijl kunnen kiezen: niet roken, zorgen voor een gezond gewicht, voldoende bewegen en gezond eten (voldoende groenten en fruit, vermijd geraffineerde koolhydraten, eet vlees met mate, kies af en toe voor vis, drink geen alcohol, beperk de zoutinname, etc.). Klinkt misschien allemaal minder sexy, maar dat is wel een goede langetermijnoplossing.

Conclusie

We weten prima wat goed voor ons is. We zijn niet in een staat van verwarring. De wetenschap verandert niet met de dag haar ‘mening’. Dit is natuurlijk al langer bekend, maar het is indrukwekkend om te te realiseren dat bijvoorbeeld landen over de hele wereld allemaal hetzelfde adviseren. Nog niet zo lang geleden vergeleek ik de voedingsrichtlijnen van 93 landen wereldwijd. De overeenkomsten zijn overduidelijk en daar is de grootste winst te behalen.

Help mee!

Welk eetpatroon en leefstijl je kiest is jouw beslissing. Ik verstrek alleen betrouwbare, praktische en motiverende informatie, gebaseerd op wetenschappelijk bewijs dat je kunt gebruiken bij het maken van jouw keuzes. Ik vermijd graag het geneuzel in de marge en focus op hetgeen waar de grootste winst te behalen is.

Deel het artikel gerust op social media en/of laat me weten wat je ervan vindt. Dankjewel, Carlo Kool.

Carlo Kool (1975) is voedingsdeskundige. Hij volgde onder andere de opleiding Gewichtsconsulent en diverse cursussen op het gebied van voeding en gezondheid van Wageningen University & Research.

Referenties

1. Bueno  NB, de Melo  IS, de Oliveira  SL, da Rocha Ataide  T.  Very-low-carbohydrate ketogenic diet v. low-fat diet for long-term weight loss: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Nutr. 2013;110(7):1178-1187. doi:10.1017/S0007114513000548 | PubMed | Google Scholar | Crossref
2. Hall KD, Guo J. Obesity Energetics: Body Weight Regulation and the Effects of Diet Composition. Gastroenterology. 2017;152(7):1718–1727.e3. doi:10.1053/j.gastro.2017.01.052. doi:10.3945/ajcn.116.133561
   PubMed | Google Scholar | Crossref
3. Noto  H, Goto  A, Tsujimoto  T, Noda  M.  Low-carbohydrate diets and all-cause mortality: a systematic review and meta-analysis of observational studies. PLoS One. 2013;8(1):e55030. doi:10.1371/journal.pone.0055030
   PubMed | Google Scholar | Crossref
4. Hallberg  SJ, McKenzie  AL, Williams  PT,  et al.  Effectiveness and safety of a novel care model for the management of type 2 diabetes at 1 year: an open-label, non-randomized, controlled study. Diabetes Ther. 2018;9(2):583-612. doi:10.1007/s13300-018-0373-9
   PubMed | Google Scholar | Crossref
5. Retterstøl  K, Svendsen  M, Narverud  I, Holven  KB.  Effect of low carbohydrate high fat diet on LDL cholesterol and gene expression in normal-weight, young adults: a randomized controlled study. Atherosclerosis. 2018;279:52-61. doi:10.1016/j.atherosclerosis.2018.10.013
   PubMed | Google Scholar | Crossref
6. Kang  HC, Chung  DE, Kim  DW, Kim  HD.  Early- and late-onset complications of the ketogenic diet for intractable epilepsy. Epilepsia. 2004;45(9):1116-1123. doi:10.1111/j.0013-9580.2004.10004.x
   PubMed | Google Scholar | Crossref
7. Kwiterovich  PO  Jr, Vining  EP, Pyzik  P, Skolasky  R  Jr, Freeman  JM.  Effect of a high-fat ketogenic diet on plasma levels of lipids, lipoproteins, and apolipoproteins in children. JAMA. 2003;290(7):912-920. doi:10.1001/jama.290.7.912
   PubMed | Google Scholar | Crossref
8. Aune  D, Keum  N, Giovannucci  E,  et al.  Whole grain consumption and risk of cardiovascular disease, cancer, and all cause and cause specific mortality: systematic review and dose-response meta-analysis of prospective studies. BMJ. 2016;353:i2716. doi:10.1136/bmj.i2716
   PubMed | Google Scholar | Crossref
9. Clemente  FJ, Cardona  A, Inchley  CE,  et al.  A selective sweep on a deleterious mutation in CPT1A in Arctic populations. Am J Hum Genet. 2014;95(5):584-589. doi:10.1016/j.ajhg.2014.09.016
   PubMed | Google Scholar | Crossref